La conversación difícil
Malas noticias, desacuerdo y disculpa: el terreno donde la evidencia es más floja, dicho con esa honestidad y con los estudios que sí existen.
Hay que llamar al de Sagunto
La junta del baño está mal y hay que rehacerla. Eso son doce días más de obra y una cocina que no se monta hasta que se seque. Nadia tiene que llamar al cliente, que ya llamó dos veces gritando esta semana.
Es la conversación que todo el mundo aplaza. Y es donde este máster se queda con menos evidencia que en ningún otro sitio, así que el módulo se escribe con esa honestidad por delante: aquí hay un protocolo famoso que casi nadie ha comprobado, un puñado de resultados sólidos sobre disculpas y un experimento natural enorme que cambió la forma de pensar de un sector entero.
El resto de lo que se enseña sobre conversaciones difíciles —los guiones, las plantillas, las cuatro fases— no tiene detrás nada que se pueda citar. Decirlo es más útil que rellenar el hueco.
📋 Guía docente del módulo
Objetivos
- Conocer el protocolo SPIKES y saber exactamente qué se ha comprobado de él.
- Distinguir un resultado sobre el que aprende de un resultado sobre el que recibe.
- Conocer los seis componentes de una disculpa y su orden de importancia medido.
- Interpretar un experimento natural de antes y después, con sus límites.
- Calcular el efecto esperado de reconocer y reparar sobre reclamaciones y pleitos.
Resultados de aprendizaje
- RA1. Explicar por qué «mejora la satisfacción del alumno» no es «mejora el resultado del paciente».
- RA2. Ordenar los seis componentes de una disculpa y justificar los dos primeros.
- RA3. Aplicar dos razones de tasas publicadas a un caso propio.
- RA4. Enumerar las amenazas a la validez de un diseño de antes y después.
- RA5. Redactar una disculpa de obra con los dos componentes que más pesan.
Bibliografía de referencia
- Baile, W. F. et al.: "SPIKES — A six-step protocol for delivering bad news", The Oncologist, 5(4), 2000. El protocolo, para saber qué dice antes de discutirlo.
- Mahendiran, M. et al.: "Evaluating the effectiveness of the SPIKES model to break bad news: A systematic review", American Journal of Hospice and Palliative Medicine, 2023. 622 estudios cribados y 37 incluidos.
- Lewicki, R. J., Polin, B. y Lount, R. B.: "An exploration of the structure of effective apologies", Negotiation and Conflict Management Research, 9(2), 2016. Los seis componentes y su orden.
- Kachalia, A. et al.: "Liability claims and costs before and after implementation of a medical error disclosure program", Annals of Internal Medicine, 153(4), 2010. El experimento natural de Michigan.
- Stone, D., Patton, B. y Heen, S.: Conversaciones difíciles, Grijalbo. El manual más vendido del tema, que conviene leer sabiendo qué respaldo tiene y cuál no.
Carga de trabajo estimada
| Lectura del módulo | 35 min |
| Simulador | 10 min |
| Ejercicios resueltos | 30 min |
| Quiz | 10 min |
| Total | 85 min |
El protocolo famoso, y qué se ha comprobado
SPIKES son seis pasos para dar una mala noticia, publicados en 2000 y enseñados en media medicina del mundo. Ordenar el sitio, preguntar qué sabe ya la otra persona, preguntar cuánto quiere saber, dar la información, atender la emoción y cerrar con un plan.
Es sensato. La pregunta de este máster es otra: ¿qué se ha medido? Hay una revisión sistemática de 2023 que cribó 622 estudios y se quedó con 37, y su resultado se lee en dos mitades:
| Lo que sí se ha medido | Lo que no |
|---|---|
| Que quien lo aprende queda más satisfecho | Ningún estudio examinó resultados del sistema. Es decir, qué le pasa a quien recibe la noticia |
| Que sabe más sobre el tema después | |
| Que lo hace mejor cuando lo evalúan observadores |
La revisión ni siquiera pudo hacer metaanálisis: los estudios eran demasiado distintos entre sí. Treinta y siete estudios y ninguno mira al otro lado de la mesa.
Esto no dice que SPIKES sea malo. Dice que lo que está demostrado es que se puede enseñar, no que sirva. Son dos afirmaciones distintas y la segunda es la que va en el folleto. Si Nadia hace el guion de seis pasos para llamar al de Sagunto, hará una llamada más ordenada; que el cliente cuelgue mejor no lo sabe nadie.
Donde sí hay números: la disculpa
Aquí la cosa mejora. En 2016 se descompuso la disculpa en seis componentes y se presentaron a la gente sueltos y combinados, dentro de un escenario de traición de confianza. En el primer estudio, 333 participantes se ponían en el papel de un jefe de departamento contable.
| # | Componente | Peso |
|---|---|---|
| 1 | Reconocer la responsabilidad | El más importante de los seis |
| 2 | Ofrecer reparación | El segundo |
| 3 | Expresar arrepentimiento | Empatados en tercer lugar |
| 4 | Explicar qué falló | |
| 5 | Declarar propósito de enmienda | |
| 6 | Pedir perdón | El menos importante, en los dos estudios |
Merece la pena mirar los extremos de esa lista. Lo que más pesa es decir que fue culpa tuya. Lo que menos, pedir perdón, que es justo la parte que la gente considera «la disculpa» y la única que aparece en un «lo siento» suelto.
Y las dos primeras tienen algo en común que las separa de las otras cuatro: cuestan algo. Reconocer responsabilidad cuesta exposición y ofrecer reparación cuesta dinero. Las cuatro de en medio son gratis, y por eso son las que sobran en casi todas las disculpas que uno recibe.
El experimento natural: Michigan
Desde 2001, un sistema hospitalario grande decidió hacer lo contrario de lo que aconsejaban sus abogados: reconocer los errores médicos y ofrecer compensación, en vez de negar y pleitear. Se comparó lo que pasó antes y después, de 1995 a 2007.
| Por cada 100.000 encuentros y mes | Antes | Después | Razón |
|---|---|---|---|
| Reclamaciones nuevas | 7,03 | 4,52 | 0,64 |
| Pleitos | 2,13 | 0,75 | 0,35 |
| Años hasta resolver | 1,36 | 0,95 | — |
El gasto en defensa jurídica bajó un 61%. Y el detalle que hace grande el resultado: los pleitos cayeron mucho más que las reclamaciones. Reconocer no evita que la gente reclame; evita que la reclamación se convierta en guerra.
Ahora los límites, que son grandes y hay que decirlos. Esto es un antes y después sin grupo de control. Entre 1995 y 2007 cambiaron muchas cosas a la vez: la ley, la práctica clínica, el clima de los tribunales. Es perfectamente posible que parte de la caída no tenga nada que ver con el programa. Nadie ha hecho ni va a hacer el ensayo aleatorizado, porque asignar al azar a quién se le reconoce el error no lo aprueba ningún comité.
Dicho eso: es la mejor evidencia que hay sobre reconocer un error frente a defenderse, va en la dirección que predicen los estudios de disculpas, y el tamaño es grande. Con eso hay que decidir.
Simulador: reconocer o defenderse
Las dos líneas son las dos razones de tasas de Michigan aplicadas al caso de Nadia. Empieza con el 3 de reclamaciones al año que tuvo, y en cero: sin reconocer nada. Súbelo y fíjate en que la línea de pleitos cae mucho más deprisa que la de reclamaciones.
Modelo juguete, con avisos. Los dos extremos de cada línea son las tasas publicadas; lo que hay entre ellos me lo he inventado en línea recta, porque el estudio compara todo o nada y no mide medias tintas. La proporción de reclamaciones que acaban en pleito sale de dividir las dos tasas publicadas, cosa que el artículo no hace. Y todo esto es de hospitales estadounidenses: llevarlo a una empresa de reformas española es un salto que hago yo y no la evidencia. Lo que sí es del estudio y se ve moviendo el mando: que la línea de pleitos baja casi el doble de rápido que la de reclamaciones.
✍️ Ejercicios resueltos
Ejercicio 1 — La llamada al de Sagunto, componente a componente
Enunciado. Escribe la llamada usando los seis componentes en su orden de importancia, y después quita los cuatro que menos pesan para ver qué queda.
Paso 1 — La versión completa
«Antonio, la junta del baño está mal hecha y es responsabilidad mía: no la revisé antes de que fraguara. Lo rehacemos nosotros y el sobrecoste lo asumimos, y te descuento los doce días de retraso del último pago. Lo siento de verdad, sé lo que supone. Pasó porque metí al alicatador dos días antes de tiempo para adelantar. No va a volver a pasar porque a partir de ahora reviso yo las juntas antes de fraguado. ¿Me perdonas?»
Paso 2 — La versión de dos componentes
«Antonio, la junta está mal y es responsabilidad mía. La rehacemos nosotros, lo pagamos nosotros y te descuento los doce días del último pago.»
Paso 3 — Comparar
Los dos componentes que más pesan están en las dos versiones. La segunda dura doce segundos y no tiene ni una palabra de relleno. La primera no es peor, pero todo lo que añade pesa menos que lo que ya había dicho en la primera frase.
Paso 4 — Lo que hay que quitar en cualquier caso
El «¿me perdonas?» del final. Es el componente peor valorado de los seis en los dos estudios, y además le pasa la pelota al otro: le pide un favor a la persona a la que acabas de causar un problema.
Paso 5 — La trampa de la explicación
«Pasó porque metí al alicatador dos días antes de tiempo» explica y está empatada en tercer lugar. Pero cuidado: si se dice antes de reconocer la responsabilidad, deja de ser explicación y se convierte en excusa. El orden importa aunque el peso no cambie, y eso lo sabe cualquiera que haya recibido una disculpa que empezaba por «es que».
La lección de gestión: los dos componentes que funcionan cuestan dinero o exposición. Los cuatro que no cuestan nada son los cuatro que menos pesan, y no es casualidad: los baratos se han usado tantas veces sin respaldo que ya no significan nada.
Ejercicio 2 — Qué se puede concluir de Michigan
Enunciado. Un estudio de antes y después sobre trece años, sin grupo de control. Enumera lo que amenaza la conclusión, decide cuánto crédito darle y aplícalo al caso de Nadia.
Paso 1 — Las amenazas, por orden de gravedad
- Tendencia temporal. Si las reclamaciones ya venían bajando en todo el país, el programa se lleva un mérito que no es suyo.
- Cambios simultáneos. Trece años dan para reformas legales, cambios de aseguradora y cambios de práctica clínica.
- Regresión a la media. Un programa así se pone en marcha después de una racha mala, y después de una racha mala lo normal es mejorar aunque no hagas nada.
Paso 2 — Lo que juega a favor
El tamaño, que no es pequeño: los pleitos caen a un tercio. Los trece años de serie, que hacen difícil que sea una racha. Y sobre todo la coherencia con otra literatura: reconocer responsabilidad es el componente que mejor puntúa en los estudios de disculpas, así que el resultado va en la dirección que ya se esperaba.
Paso 3 — El detalle que más convence
Que los pleitos cayeran mucho más que las reclamaciones. Una tendencia general o una regresión a la media afectarían a las dos por igual. Que una caiga a 0,35 y la otra a 0,64 es justo la firma que dejaría el mecanismo propuesto: la gente sigue reclamando y deja de querer guerra.
Paso 4 — Cuánto crédito
El suficiente para actuar y no el suficiente para prometer. Es evidencia observacional buena, no es un ensayo, y no va a haberlo nunca porque el ensayo es inaceptable éticamente. En esa situación, exigir un ensayo antes de decidir equivale a decidir que no.
Paso 5 — Llevarlo a la obra
Nadia tuvo tres reclamaciones a 2.400 €. El salto de contexto es enorme y hay que decirlo: hospitales estadounidenses no son reformas valencianas. Pero la decisión que tiene delante no depende del tamaño exacto del efecto, sino de su signo, y el signo es el mismo en las dos literaturas.
La lección de gestión: cuando el ensayo aleatorizado es imposible por ética, el listón no puede ser «no hay ensayo». El listón es si el mecanismo propuesto deja una firma distinta de la que dejarían las explicaciones alternativas. Aquí la deja.
Quiz — La conversación difícil
12 preguntas — se supera con 70% o más.